Audit Civico (2010/2011)  


 Roma novembre 2011
 
 
 
INTRODUZIONE

Stabilire una partnership tra cittadini e servizi sanitari è un obiettivo irrinunciabile nell’ottica di garantire equità, accessibilità, appropriatezza ed efficacia dell’assistenza sanitaria.
Un aspetto decisivo nella relazione fra struttura ospedaliera e cittadini è la “competenza” del cittadino, l’insieme cioè di conoscenze necessarie per esercitare un ruolo attivo ed efficace nel favorire la scelta consapevole di politiche sanitarie adeguate.
I cosiddetti “cittadini competenti” sono essenziali nel processo di miglioramento del sistema sanitario ma è riduttivo immaginare che essi siano solamente i membri delle associazioni di volontariato o delle organizzazioni rappresentative degli interessi degli utenti, cioè dei malati: “cittadini competenti” sono anche gli operatori sanitari che con la loro azione influenzano i comportamenti e possono aprire canali comunicativi tra la sanità e le altre componenti sociali, politiche, economiche, ambientali.
In tale contesto e con la finalità di favorire e promuovere la qualità delle prestazioni delle aziende sanitarie, sono stati avviati, per iniziativa di Cittadinanzattiva sulla base dell’esperienza del Tribunale per i diritti del malato, dei cicli di Audit Civico estendendo a tutte le Aziende la possibilità di aderirvi.
Tale obiettivo è stato perseguito attraverso un sistema integrato di azioni che hanno riguardato il piano istituzionale regionale, quello aziendale e quello civico.
Lo strumento metodologico dell’Audit civico è rappresentato dalla rilevazione sul campo, effettuato da equipe miste di cittadini e operatori, attraverso il monitoraggio delle strutture e dei servizi mediante l’uso di griglie di osservazione, la consultazione di atti e provvedimenti aziendali e la somministrazione di questionari alla direzione aziendale e alle direzioni sanitarie relative alle strutture dell’assistenza ospedaliera.
La struttura di valutazione dell’Audit Civico è un sistema articolato in n.3 componenti standard a livello nazionale. Ogni componente rappresenta una macro area di valutazione, articolata in fattori di valutazione che a loro volta sono costituiti da gruppi di indicatori.
Tutti gli indicatori contribuiscono alla determinazione degli IAS ( Indici di Adeguamento Standard), con un valore medio compreso tra 0 e 100,  attraverso i quali si evidenziano quelli che sono i punti di forza e di debolezza della struttura sanitaria osservata, con lo scopo di segnalarne le priorità di intervento da un punto di vista civico.

La metodologia dell’Audit 
 
Struttura ed elementi di valutazione
 
La struttura di valutazione dell'AUDIT civico nell'attuale edizione, può essere rappresentata come segue:
 

 

3 componenti nazionali 

12 fattori di valutazione 

163 indicator

 


Per semplificare la lettura dei risultati nelle tabelle, le Componenti sono indicate in azzurro, i fattori di valutazione in giallo e gli indicatori di adeguamento agli standard (IAS) evidenziati.
I risultati raccolti sono stati sintetizzati attraverso un punteggio detto “Indice di adeguamento agli standard" che corrisponde ad un valore come descritto nella tabella di seguito indicata.
Tabella n. 1 – Classi di Punteggio dell'Indice di adeguamento agli standard
 
 

            Classi di punteggio dell'IAS

(Indice di Adeguamento agli Standard)

                Valore

 IAS 100 - 81

ottimo

IAS 80 - 61

buono

IAS 60 - 41

discreto

IAS 40 - 21

scadente

 IAS 20 -  0

pessimo


 
L’espressione sintetica dei valori, permette di evidenziare quale sono i punti critici e i punti forti emersi dalla rilevazione e di attivare azioni correttive rispetto alcune criticità emerse.
 Le componenti sono elencate nelle tabelle n. 2/2a/2b.


 Tabella n. 2 – IAS della prima Componente “orientamento verso i cittadini” distinta per fattori di valutazione.
 

Descrizione

IAS 2009/2010

Valore

IAS 2011

Valore

Orientamento verso i cittadini

60

discreto

86

ottimo

1) Accesso alle prestazioni sanitarie

71

buono

96

ottimo

2) Tutela dei diritti e miglioramento della qualità

41

discreto

77

buono

3) Personalizzazione delle cure, rispetto della privacy, assistenza ai degenti

59

discreto

82

ottimo

4)Informazione e Comunicazione

47

discreto

81

ottimo

5) Comfort

73

buono

94

ottimo


 
Tabella n. 2a – IAS della seconda Componente “impegno dell'Azienda nel promuovere alcune politiche di particolare rilievo sociale e sanitario” distinta per fattori di valutazione.
 

Descrizione

IAS 2009/2010

Valore

IAS 2011

Valore

Impegno dell'Azienda nel promuovere alcune politiche di particolare rilievo sociale e sanitario

58

discreto

96

ottimo

1) Sicurezza dei pazienti

66

buono

92

ottimo

2) Sicurezza delle strutture e degli impianti

86

ottimo

100

ottimo

3) Malattie croniche e oncologia

-

-

100

ottimo

4) Gestione del dolore

33

scadente

100

ottimo

5) Prevenzione

30

scadente

100

ottimo


 
 Tabella n. 2b – IAS della terza Componente “coinvolgimento delle organizzazioni dei cittadini nelle politiche aziendali” distinta per fattori di valutazione.
 
 

Descrizione

IAS 2009/2010

Valore

IAS 2011

Valore

Coinvolgimento delle organizzazioni dei cittadini nelle politiche Azienda

6

pessimo

24

scadente

1) Attuazione e Funzionamento degli Istituti di Partecipazione

11

pessimo

22

scadente

2) Altre forme di partecipazione dei cittadini e di interlocuzione cittadini/azienda

0

pessimo

25

scadente


 
L’Istituto ha ottenuto, rispetto lo scorso anno, per le prime due componenti un valore uguale a ottimo. Emerge invece una criticità nello IAS della terza componente che, anche se migliorata, ha un valore uguale a discreto.
I dati che emergono a seguito della rilevazione sul campo, condotta dall’équipe mista, aziendale e civica, si prestano ad una comparazione con quelli raccolti nel ciclo precedente, estrapolando le voci indicate a tale scopo da Cittadinanzattiva. La tab. 1 mette direttamente a confronto lo IAS (indice di adeguamento agli standard) raggiunto nei due diversi cicli di audit
Tabella 1



E’ evidente un notevole innalzamento del valore dello IAS ma il dato complessivo, senza una analisi dettagliata, non fornisce elementi utili che possono aiutare i decisori, gli amministratori e gli operatori tutti dell’IRCSS Spallanzani a fare una riflessione sulle scelte da operare per migliorare ulteriormente il servizio in favore dei cittadini.
La tab. 2, che mette a confronto le tre componenti dell’audit civico, è utile per individuare in prima battuta le aree di eccellenza e di criticità più evidenti.
Tabella 2

Il percorso di miglioramento è facilmente leggibile ma la terza componente, quella con un contenuto di attenzione al coinvolgimento dei cittadini e alla loro integrazione nelle politiche aziendali, resta sempre piuttosto carente.
La tab. 3, che mette a confronto alcuni dei fattori che caratterizzano le tre componenti dell’audit civico, ci aiuta a valutare meglio il percorso di miglioramento intrapreso all’interno dello Spallanzani.
 
Tabella 3



La lettura del dato fa immediatamente emergere come rispetto ad alcuni fattori sia stato raggiunto uno standard pieno o quasi pieno ma è comunque indispensabile passare ad una analisi più particolareggiata per individuare tanto le proposte di miglioramento quanto lo studio di specifiche misure che consentano il mantenimento delle eccellenze già raggiunte.
 
RIFLESSIONI E COMMENTI

La prima evidenza che si può cogliere è relativa agli elevati IAS riportati  nella prima componente “Orientamento verso i cittadini” (86) e nella seconda componente “Impegno dell’azienda nel promuovere alcune politiche di particolare rilievo sociale e sanitario” (96) mentre, per quanto riguarda la terza componente “Coinvolgimento delle organizzazioni dei cittadini nelle politiche
aziendali” (24) lo IAS resta molto deficitario e testimonia di una scarsa attenzione, comunque facilmente superabile, nei riguardi del rapporto con il cittadino non direttamente “paziente”.
Facendo un’analisi più dettagliata che tenga conto dello IAS dei fattori e dei relativi indicatori che descrivono le tre componenti, si nota relativamente alla prima componente nel fattore “Accesso alle prestazioni sanitarie” uno IAS di 50 causato dalla mancanza del numero verde aziendale per l’informazione al pubblico (L.1, 1.1, ind. 2).
Passando al fattore “Tutela dei diritti e miglioramento della qualità” ci sono tre indicatori con IAS pari a 0 (L.1, 1.2, ind 4, 5 e 6) che riguardano l’assenza di un ufficio qualità aziendale, il mancato coinvolgimento dei cittadini in gruppo di lavoro misto che aggiorni gli standard ed i fattori di qualità nella carta dei servizi ed infine la mancanza di una procedura scritta per il contenzioso extragiudiziale.
Riguardo il fattore “Personalizzazione delle cure, rispetto della privacy, assistenza ai degenti” ci sono due indicatori con IAS pari a 0 (L.2, 1.3, ind. 1 e 2) che riguardano l’assenza di un servizio di interpretariato e di mediazione culturale. Inoltre è rilevabile uno IAS pari a 67 (L.2, 1.3, ind. 7) causato dalla mancanza di un televisore in alcune UO di DH, problematica che la nuova organizzazione prevista per l’immediato, risolverà come comunicato dal personale in servizio presso l’Ufficio Relazioni con il Pubblico nella riunione del 24 ottobre. Infine tre indicatori pari a 0
(L.2, 1.3, ind. 11, 24 e 25) sono imputabili all’eccessivo anticipo nell’orario di distribuzione della cena ai pazienti e al basso numero di ore di apertura ai visitatori del presidio nei giorni festivi e feriali.
All’interno del fattore “Informazione e comunicazione” c’è un indicatore con IAS pari a 17 (L.2, 1.4, ind. 15) perché in due sole UO i pazienti sono affidati, con procedura scritta, ad un tutor o case manager medico od infermieristico di riferimento. Durante l’audit del 2009/2010 era stata avanzata l’ipotesi di estendere la procedura anche alle altre UO.
Ci sono, inoltre tre indicatori pari a 0 (L.2, 1.4, ind. 16, 22 e 23) a causa della mancanza di procedure per favorire la condivisione dei dati clinici del paziente tra i medici ospedalieri e quelli di base e per la mancanza di informatizzazione delle cartelle cliniche delle UO e mancata trasmissione delle stesse ai pazienti tramite internet.
Riguardo il fattore “Confort” un indicatore è pari a 0 (L.2, 1.5, ind. 7) a causa della mancanza, nei pressi dell’ospedale, di un parcheggio taxi.
Riflessione a parte merita l’indicatore con IAS pari a 60 (L.2, 1.5, ind. 35). Tale dato deriva dal rapporto fra numero di bagni e numero di pazienti, nel nostro caso 104/172. Non è possibile che lo standard di adeguamento preveda il rapporto 1/1 perciò bisogna chiedere a Cittadinanzattiva di rivederlo.(Comunque, poiché per tutte le aziende ospedaliere è stato applicato lo stesso parametro, il risultato non comporta variazioni nel benchmarking )
Relativamente alla seconda componente nel fattore “Sicurezza dei pazienti” sono da segnalare due indicatori con IAS pari a 0 (L.2, 2.6, ind. 11 e 20). Rispetto al primo che riguarda l’utilizzo di cateteri venosi centrali medicati con antibiotico per prevenire le infezioni da catetere, durante la raccolta dati sul campo, i medici hanno sostenuto che non c’è un’evidenza scientifica che ne consigli l’uso. Il secondo invece deriva dall’assenza di una procedura scritta con l’indicazione che ogni prescrizione farmacologica ed ogni intervento devono essere effettuati previo controllo in doppio della correlazione fra prescrizione ed identità del paziente con almeno due elementi identificatori.
Infine, per quanto riguarda la terza componente, la valutazione è decisamente bassa, soprattutto se messa in relazione alle eccellenze raggiunte dallo Spallanzani negli altri ambiti.
Va sottolineato che quest’anno si è insediato un nuovo Direttore Generale e pertanto sarà necessario conoscere le scelte strategiche che l’azienda intende operare nel breve e nel lungo termine soprattutto in relazione al coinvolgimento delle organizzazioni dei cittadini nelle politiche aziendali.
  
 
PIANO DI MIGLIORAMENTO 

 
Questa breve disamina costituisce il punto di partenza per l’elaborazione del piano di miglioramento all’interno del quale dopo un’ampia riflessione sulle strategie organizzative e sulle politiche di coinvolgimento dei cittadini, si prevede di realizzare le seguenti azioni. La proposta è emersa in seno ad una riunione alla quale hanno partecipato il Direttore Sanitario, tutti i Direttori delle UOC del Dipartimento Clinico, il Direttore della UOC Farmacia, il Responsabile della UOSD Accettazione e il Responsabile del Servizio Infermieristico e i membri dell’équipe mista dell’audit civico.
 
Componente “Orientamento verso i cittadini”
L.1, 1.2, ind 4, 5 e 6:
Standard e fattori di qualità nella Carta dei Servizi aggiornati con il coinvolgimento di una commissione/gruppo di lavoro aziendale
Procedura scritta per il contenzioso extragiudiziale
Ufficio qualità a livello aziendale
E’ stato di recente istituito un gruppo di lavoro aziendale che si chiama “Integrazione” che si propone di rivedere la carta dei servizi e di migliorare la fruibilità del sito ed inoltre nell’Atto aziendale, in via di approvazione da parte della Regione Lazio, è prevista la creazione dell’Ufficio Qualità. E’ in corso la predisposizione di una Procedura per il contenzioso extragiudiziale.
L.2, 1.3, ind. 11, 24 e 25:
Orario della distribuzione della cena ai pazienti
Numero medio di ore di apertura ai visitatori del presidio durante i giorni feriali
Numero medio di ore di apertura ai visitatori del presidio durante i giorni festivi
L’orario della cena dei pazienti verrà posticipato grazie all’assegnazione ad altra ditta dell’appalto di ristorazione nel cui capitolato verrà precisato l’orario di presentazione dei pasti. L’orario di apertura del presidio ai visitatori nei giorni festivi e feriali verrà ampliato.
L.2, 1.4, ind. 15:
Unità Operative in cui è presente una procedura scritta per cui i pazienti sono affidati ad un tutor (o case manager) operatore medico/infermieristico di riferimento
 Verrà formalizzata in tutti i reparti la procedura di affidamento dei pazienti ad un tutor o case manager medico od infermieristico di riferimento.
L.2, 1.4, ind. 16, 22 e 23:
Procedure e/o strumenti per favorire la condivisione dei dati clinici del paziente tra i medici ospedalieri e i medici di medicina generale
Trasmissione ai pazienti dei risultati delle analisi ambulatoriali tramite internet
Unità Operative con cartella clinica completamente informatizzata
Rispetto alla condivisione dei dati clinici fra medici ospedalieri e medici di base esiste una scheda di dimissioni con le indicazioni necessarie.
Per quanto riguarda l’invio tramite internet dei referti clinici è in corso di valutazione l’applicazione di tale procedura.
Invece in merito alla totale informatizzazione della cartella clinica si esprimono perplessità sulla sua utilità, in considerazione del fatto che tale procedura, già in uso per alcune parti della cartella, si è dimostrata sufficiente.
L.2, 1.5, ind. 7:
Parcheggio taxi in prossimità dell’ospedale
La mancanza del parcheggio taxi nei pressi dell’ospedale dovrebbe essere risolto dal recente accordo, nel comune di Roma, della chiamata unica.
 Componente “Impegno dell’azienda nel promuovere alcune politiche di particolare rilievo sociale e sanitario”
L.2, 2.6, ind. 11:
Utilizzo di cateteri venosi centrali medicati con antibiotico per prevenire le infezioni da catetere
Si ribadisce che non c’è un’evidenza scientifica che consigli l’uso di cateteri venosi centrali (CVC) “medicati”. Si evidenzia comunque che nell’Istituto è operante, come previsto dalla legge, il Comitato per la prevenzione delle infezioni ospedaliere con le relative procedure ed in particolare l’attenzione al corretto posizionamento del CVC.
L.2, 2.6, ind. 20:
Procedura scritta contenente l'indicazione che ogni prescrizione farmacologica ed ogni intervento devono essere effettuati previo controllo in doppio della correlazione fra prescrizione ed identità del paziente con almeno due elementi identificatori
è in corso di sperimentazione la scheda unica di terapia (SUT) all’interno della quale verrà inserita la procedura del controllo in doppio.
 Componente “Coinvolgimento delle organizzazioni dei cittadini nelle politiche aziendali”
Rispetto a questa componente che riporta uno IAS molto basso la Direzione ha preso contatti con Cittadinanzattiva per verificare la fattibilità rispetto all’istituzione di un “tavolo misto permanente sulla partecipazione”
L.1, 3. 12 ind. 6:
Capitolati d'appalto con articoli che permettono la possibilità di controlli degli utenti sulla qualità delle forniture
i medici fanno notare che la Regione Lazio sta centralizzando le gare di appalto per apparecchiature e materiali vari, rendendo non significativo questo indicatore.
L.1, 3. 12 ind. 7. 7.1:
Redazione del bilancio sociale da parte dell'azienda sanitaria e discussione pubblica
 secondo il parere dei medici, l’adozione del bilancio sociale è più indicato per le Unità Sanitarie Locali che non per le Aziende Ospedaliere.
L.1, 3. 12 ind. 8. 8.1:
Piano di comunicazione e richieste formali alle organizzazioni dei cittadini/cittadini da parte dell'azienda di partecipare a commissioni di studio/gruppi di lavoro per la progettazione degli aspetti del Piano di Comunicazione inerenti la comunicazione e l’informazione rivolte ai cittadini
nell’Atto Aziendale, in via di approvazione da parte della Regione Lazio, è stato previsto un ufficio per la Comunicazione che avrà, fra le sue funzioni, quella di formulare il Piano di comunicazione.
Le presenti riflessioni, precisazioni e proposte sono state discusse e condivise all’interno dell’IRCCS Spallanzani dall’équipe mista dell’audit civico, dal Direttore Sanitario, da tutti i Direttori delle UOC del Dipartimento Clinico, il Direttore della UOC Farmacia, il Responsabile della UOSD Accettazione e il Responsabile del Servizio Infermieristico.
 
Osservazioni e conclusioni
 
L’audit civico presso lo Spallanzani ha concluso il secondo ciclo relativamente all’anno 2010. Alcune criticità notate con lo scorso ciclo sono state risolte: è stata rilevata una maggiore partecipazione dei responsabili aziendali ed una notevole presa di coscienza nell’interazione tra Direzione sanitaria, UOC e rappresentanze civiche.
Tutto ciò può positivamente preludere all’attuazione di quel “tavolo misto permanente” sulla partecipazione dei cittadini riconosciuta dalla legge nell’ultimo comma art.118 della Costituzione.
Tuttavia, come già sottolineato lo scorso anno, è necessario tenere presente ancora una volta la specificità dello Spallanzani riguardo ai progetti di particolare rilevanza sanitaria e sociale, condotti anche a livello internazionale.
Non è percepito, infatti, sul territorio regionale, quanto l’IRCCS sia prestigioso e rappresenti un importante riferimento all’estero per la ricerca e l’impegno e di quante potenzialità possieda sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. Alcune realtà, senza l’opportunità offerta dall’audit, sfuggono come, per esempio, l’esistenza di un efficiente poliambulatorio aperto al pubblico, l’estrema avanguardia nelle cure di infezioni particolari, la presenza di un “Hospice” per malati terminali e la grande attenzione alla psicologia dei malati sotto ogni punto di vista: religione, tradizioni, tipo di infezione contratta, ecc.


              
 Referente civico                                                                                                                         Referente aziendale
   Teresa Corda                                                                                                                            Maria Elisa Cicchini
 


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